viernes, 31 de agosto de 2007

ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO EN LOS SÍNDROMES CORONARIOS AGUDOS SIN ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST.

INTRODUCCIÓN.
Impacto de los Síndromes Coronarios Agudos.
Las enfermedades cardiovasculares, incluyendo los síndromes coronarios agudos (SCA), son la principal causa de morbilidad y mortalidad a nivel mundial. (OMS; 2007) Una vez se desarrollan, hasta el 76% de los pacientes pueden sufrir complicaciones potencialmente letales. (Concha; 1988) Los reportes colombianos demuestran que durante las últimas dos décadas, la mortalidad intrahospitalaria atribuible a los SCA ha disminuido desde un 23% durante el período comprendido entre 1982-1985 a un 5 a 17% según datos del Hospital Bocagrande de Cartagena en 1990 y el Hospital de Caldas en 2004. (Concha; 1988, García; 1990, Bedoya; 2004)
Los SCA habitualmente requieren un manejo multidisciplinario y especializado, que incluye la atención de Urgencias, terapia en Unidades de Cuidados Intensivos y laboratorios de Hemodinamia. Un estudio multicéntrico realizado por Dennisa y colaboradores en 20 Unidades de Cuidados Intensivos de Colombia, demostró que los SCA son el principal motivo que demanda de este costoso tipo de atención. En dicha casuística de 3.006 pacientes, el 11.9% ingresó por un SCA. (Dennisa; 2002) Para su tratamiento, se estima que cada paciente que padece un SCA representa para el sistema de salud entre $21.414.071 y $ 22.383.199 pesos en gastos de atención de urgencias, cuidados intensivos, revascularización y tratamiento ambulatorio. (Costos del año 2006)(PAHO/OMS; 2006)
Los Síndromes Coronarios Agudos sin Elevación del Segmento ST.
Los SCA se caracterizan por el desequilibrio entre el aporte y la demanda de flujo sanguíneo al miocardio, generalmente producido por la disrupción de una placa ateromatosa inestable. La ruptura de la capa fibrosa de estas placas, inicia una serie de mecanismos que generan vasoconstricción local y formación de trombos que reducen el diámetro de la luz coronaria. Si la oclusión es completa la isquemia se extiende a través de todo el grosor de la pared miocárdica ocasionando un SCA con elevación del Segmento ST (IAM-ST), mientras que si la obstrucción es parcial, el área de menor perfusión es la subendocárdica, lo cual genera un SCA sin elevación del Segmento ST (SCA-SEST). (Cannon-Brawnwald; 2005)
En el espectro de los SCA-SEST se incluyen la Angina Inestable (AI) y el Infarto al Miocardio sin elevación del Segmento ST (IAM-SEST), este último difiere del la AI por la elevación de marcadores bioquímicos de necrosis miocárdica.
Según reportes estadounidenses, de los pacientes que se presentan a un departamento de Urgencias con un SCA, alrededor de tres cuartas partes padecen un SCA-SEST; de los cuales alrededor del 40 al 60 % tienen algún grado necrosis miocárdica demostrado por la medición de troponinas séricas. (Cannon; 2001, Cannon; 2005)
La morbilidad y mortalidad derivada de los SCA-SEST se encuentra directamente relacionada con la presencia de ciertas características clínicas, las cuales actualmente son utilizadas con el fin de optimizar el tratamiento y finalmente disminuir las complicaciones. Estas características clínicas han sido identificadas en varios estudios de efectividad farmacológica durante los últimos 15 años y posteriormente sometidas a análisis de regresión logística para luego ser condensadas en escalas de puntación de riesgo o Score de Riesgo (RS). Estas escalas han sido propuestas con el fin clasificar grupos heterogéneos de pacientes con SCA-SEST de acuerdo al riesgo de morbilidad y mortalidad intrahospitalaria y extrahospitalaria.
La guía de la Sociedad Americana del Corazón en conjunto con el Colegio Americano de Cardiología, así como la guía de la Sociedad Europea de Corazón para el manejo de los SCA-SEST publicadas en 2007, enfatizan en la importancia de dirigir las diferentes estrategias terapéuticas de acuerdo a las características de cada paciente y al riesgo estimado de complicaciones cardiovasculares. (Antman; 2007, Bassand; 2007)
La estratificación de riesgo por medio de los diferentes sistemas de puntuación tiene diversas utilidades de acuerdo a las características de cada uno de ellos. Las principales utilidades de estas son: establecer la probabilidad de que el dolor torácico sea secundario a enfermedad coronaria, determinar los requerimientos de hospitalización, Unidad de Cuidados Intensivos Coronarios, intervención invasiva temprana, terapia médica agresiva o conservadora, la utilidad de la terapia con inhibidores de la glicoproteína IIb / IIIa y el manejo luego del egreso hospitalario. (Vesely; 2006)
Tras la publicación de la Escala de Probabilidad de Obstrucción Coronaria y Probabilidad Eventos Cardiovasculares Adversos (ECAS) por Braunwald y colaboradores en 1994, han emergido diversas escalas con diferentes exactitudes y capacidades de pronóstico a través del tiempo. Entre estas se encuentran, en orden cronológico de publicación:
· PROBABILIDAD EVENTOS CARDIOVASCULARES ADVERSOS DE BRAUNWALD.
· TIMI RISK SCORE.
· PURSUIT RISK SCORE.
· GRACE RISK SCORE.
· MODIFIED TIMI RISK SCORE.
ESCALAS DE CLASIFICACIÓN DE RIESGO PARA SCA-SEST.
PROBABILIDAD EVENTOS CARDIOVASCULARES ADVERSOS DE BRAUNWALD. (1994)
La escala de predicción de Braunwald es un sistema de clasificación derivado de un estudio observacional conducido por Braunwald y colaboradores publicado en 1994. (Braunwald 1994) Fue la primera que se empleó para determinar el riesgo de muerte y de IAM no fatal a corto plazo en pacientes con SCA-SEST con base en la historia clínica, examen físico, electrocardiograma y marcadores séricos de necrosis miocárdica al momento del ingreso. Los pacientes se estratifican en grupos con alto, intermedio y bajo riesgo de muerte o IAM no fatal a corto plazo. Los pacientes de bajo riesgo generalmente se admiten en sala general y se manejan con terapia anti-isquémica por vía oral y antitrombótica tanto por vía oral como parenteral y durante su evolución se determinaba la necesidad de una terapia invasiva ya sea por evolución tórpida o por una prueba no invasiva positiva para isquemia con el esfuerzo. (Yeghiazarians; 2000) Los pacientes con riesgo intermedio o alto, se admiten en Unidad de Cuidados Coronarios para terapia anti-isquémica y antitrombótica usando principalmente la vía parenteral y generalmente son candidatos a una estrategia invasiva temprana. (Braunwald; 1994, Stone; 1999, Yeghiazarians; 2000)
Con la publicación del TIMI RS en el año 2000, la guía de 2002 de la Sociedad Americana del Corazón y el Colegio Americano de Cardiología propusieron su implementación a los pacientes con riesgo intermedio o alto según la escala de Braunwald. Los pacientes con riesgo alto o intermedio según el TIMI RS son candidatos a hospitalización en Unidad de Cuidados Coronarios, tratamiento máximo anti-isquémico y antitrombótico y estrategia invasiva temprana; mientras que los pacientes con riesgo bajo son hospitalizados en sala general para un manejo generalmente conservador. En este grupo una prueba no invasiva de isquemia positiva o una evolución complicada determinaba la necesidad de coronariografía. (Braunwald; 2002)
La publicación de nuevos RS con buena exactitud para predecir ECAS tanto a corto, como a largo plazo ha relegado la escala de Braunwald a un segundo plano.
TIMI RISK SCORE.
El TIMI RS es una de las herramientas más utilizadas en los Estados Unidos para estratificar los pacientes con SCA-SEST y determinar su manejo. (Cannon-Brawnwald; 2005) Este RS fue diseñado a partir de los datos de 7.124 participantes de 2 estudios fase III; el estudio Thrombolysis in Myocardial Infarction 11B (TIMI 11B) y el estudio Efficacy and Safety of Subcutaneous Enoxaparin in Non-Q-Wave Coronary Events (ESSENCE). Ambos compararon la efectividad de la Enoxaparina contra la Heparina no Fraccionada para disminuir ECAS (Mortalidad, IAM nuevo o recurrente e isquemia severa que requiera revascularización urgente). (Antman-McCabe; 1.999, Cohen-Demers; 1997)
Luego de un análisis retrospectivo que incluyó 12 parámetros de evaluación, ( edad mayor de 65 años, presencia de 3 o más factores de riesgo coronarios – tabaquismo actual, hipertensión arterial, hipercolesterolemia, diabetes mellitus e historia familiar de enfermedad coronaria- , antecedentes de estenosis coronaria mayor del 50%, infarto al miocardio, cirugía de revascularización coronaria, angioplastia transluminal percutánea, falla cardíaca congestiva, uso de aspirina en los pasado 7 días, uso de heparina no fraccionada dentro de las 24 horas previas, desviación del segmento ST mayor a 0.5 mV, 2 eventos anginosos en las 24 horas previas y elevación de marcadores cardíacos séricos, sea CK-MB o troponinas) se diseñó una escala de 7 parámetros que clasificaba a los pacientes según el riesgo dentro de los siguientes 14 días de muerte por cualquier causa, IAM nuevo o recurrente o isquemia severa que requiere revascularización urgente.
La edad mayor de 65 años, la presencia de 3 o más factores de riesgo coronarios, el antecedentes de estenosis coronaria mayor del 50%, el uso de aspirina en los pasado 7 días, la desviación del segmento ST mayor a 0.5 mV, 2 eventos anginosos en las 24 horas previas y la elevación de marcadores cardíacos séricos, fueron los parámetros incluidos dentro del TIMI RS.
Los grupos de riesgo se clasifican dentro de 3 grupos según la probabilidad de ECAS: Bajo Riesgo (4.7-8.3%), Riesgo Intermedio (13.2-19.9%) y Alto Riesgo: (26.2-40.9%). (Antman; 2000)
Si bien el TIMI RS fue inicialmente propuesto para determinar el riesgo de ECAS dentro de los primeros 14 días, posteriormente fue reevaluado en un análisis prospectivo realizado en la Unidad de Cuidados Coronarios del Hospital Santa Cruz de Portugal con 460 pacientes, en el cual se demostró que también es un buen parámetro para predecir mortalidad total y ECAS a 30 días y a un año. (De Araujo; 2005) Esta asociación puede ser debida a la capacidad del TIMI RS para determinar la severidad anatómica de la afección coronaria. En 2 estudios prospectivos en pacientes a quienes se les realizó cateterismo cardíaco por ACS-SEST, un puntaje mayor en el TIMI RS estuvo asociado con una lesión coronaria más severa (mayor cantidad de vasos afectados y mayor porcentaje de luz ocluida). (García; 2004, Mega; 2005)
Estas características, aunadas a su amplia difusión han convertido al TIMI RS en uno de los parámetros más usados para guiar el tratamiento de los pacientes con SCA-SEST.
Utilidad del TIMI RS en el Servicio de Urgencias.
Con la extensión de su uso, ciertos estudios observacionales han propuesto otras posibles utilidades del TIMI RS, especialmente la utilidad que pueda tener en el enfoque inicial del dolor torácico en el servicio de Urgencias. Cabe mencionar que el TIMI RS fue obtenido a partir de datos retrospectivos de pacientes hospitalizados con un diagnóstico confirmado de SCA-SEST y por tanto, originalmente su utilidad no es detectar los pacientes con dolor torácico en el servicio de Urgencias con alta probabilidad de padecer isquemia coronaria, sino establecer el riesgo de ECAS en pacientes en los que ya se identificó un SCA-SEST. A pesar de esto, existen estudios que evalúan la utilidad del TIMI RS para diferenciar los SCA-SEST de otras causas de dolor torácico. Uno de estos fue realizado en el Reino Unido con 980 pacientes mayores de 20 años que acudieron al servicio de Urgencias con dolor torácico que luego del examen clínico no lograba establecerse una causa extra-cardíaca del dolor. En este estudio se determinó que los pacientes con dolor torácico inespecífico con puntaje de alto riesgo tienen un 57 % de probabilidades de padecer un evento adverso (muerte, readmisión con IAM en los siguientes 30 días, IAM con elevación del segmento ST, SCA con troponinas positivas no diagnosticado al ingreso o necesidad de angioplastia coronaria). En este grupo de pacientes está recomendado iniciar el manejo intensivo del SCA-SEST. En los pacientes con TIMI RS de riesgo intermedio debería cuantificarse troponinas luego de 12 horas o someterse a una prueba de esfuerzo temprana, mientras que los pacientes con TIMI RS de bajo riesgo podrían egresarse luego de una cuantificación de un marcador temprano de isquemia a las 6 horas. (v.g. Troponinas) (Conway; 2006) Similares resultados han sido obtenidos en estudios españoles, canadienses y estadounidenses, sin embargo, otros reportes han concluido que el TIMI RS no es una buena herramienta de enfoque inicial en el departamento de Urgencias. (Diercks; 2003, Hollander; 2003, Pollack; 2006, Chase; 2006, García; 2005, Ramsey; 2007) Estas disparidades han limitado su uso a la estratificación de riesgo en el paciente con un diagnóstico establecido de SCA-SEST y no en el que apenas se sospecha.
MODIFIED TIMI RISK SCORE.
El MODIFIED TIMI RS (M-TIMI RS) fue desarrollado en un servicio de Urgencias de la ciudad de Detroit (Estados Unidos), como una forma simplificada de diferenciar los pacientes con dolor torácico ocasionado por obstrucción coronaria. Este puntaje incluye 4 parámetros de la escala original (edad mayor a 65 años, desviación del segmento ST mayor a 0,5 mm, troponina elevada y estenosis coronaria mayor del 50 %). Una puntuación M-TIMI RS ³ 2 tiene una exactitud igual o mayor que una puntuación en el TIMI RS ³ 3 para diferenciar un síndrome coronario agudo, con una sensibilidad del 58.1% Vs 53.7%, especificidad del 82.6% Vs 75.2%, valor predictivo positivo del 26.6 Vs 35.9% y valor predictivo negativo del 92.2 Vs 90.6% (Jaffery; 2007) Aunque no ha sido validada, esta escala puede tener implicaciones en el enfoque inicial del paciente con dolor torácico agudo, especialmente para descartar isquemia miocárdica como causa del dolor.
GRACE RISK SCORE.
El GRACE RS fue propuesto por Eagle y colaboradores como una herramienta útil para predecir mortalidad intrahospitalaria en los pacientes con SCA. Es derivado del Registro Global de Síndromes Coronarios Agudos (Global Registry of Acute Coronary Events –GRACE-) que recopiló los datos de 11.389 pacientes con síndromes coronarios agudos de 94 hospitales de Alemania, Argentina, Australia, Austria, Bélgica, Brasil, Canadá, España, Estados Unidos, Francia, Italia, Polonia y el Reino Unido. Luego de un modelo de regresión logística se identificaron 8 variables (edad, presión arterial sistólica, frecuencia cardíaca, clasificación de Killip, nivel de creatinina sérica, elevación de enzimas cardíacas, desviación del segmento ST y paro cardíaco al momento del ingreso) las cuales suman un puntaje total que clasifica al paciente como de alto, intermedio o bajo riesgo de muerte intrahospitalaria. La mortalidad intrahospitalaria para los grupos de riesgo bajo, intermedio y alto fue <> 3% respectivamente. (Granger; 2003) Posteriormente el GRACE RS fue revalidado en pacientes del Global Registry of Acute Coronary Events tras un seguimiento más prolongado, tras el cual se generó otro sistema de clasificación de riesgo de mortalidad a 6 meses que clasifica los pacientes como de riesgo bajo, intermedio y alto con una mortalidad de <> 8% respectivamente. (Eagle; 2004, Fox; 2006) De esta manera el GRACE RS se instauró como una herramienta simple y con buena aplicabilidad clínica para el manejo de los SCA.
Debido a que inicialmente el GRACE RS no fue diseñado y validado exclusivamente para los SCA-SEST, su utilidad en este grupo solo sería aclarada luego que De Araújo y colaboradores demostraran su eficacia para predecir mortalidad o infarto al miocardio a un año en este grupo específico de pacientes. (De Araújo; 2005)
La calculadora de riesgo del GRACE RS se encuentra disponible para descargar en www.outcomes-umassmed.org/grace.
PURSUIT RISK SCORE.
El PURSUIT RS fue publicado en el año 2000 tras el análisis de regresión logística del estudio Platelet glycoprotein IIb/IIIa in Unstable angina: Receptor Suppression Using Integrilin (eptifibatide) Therapy (PURSUIT) Trial. Este ensayo incluyó 9.461 pacientes in 726 hospitales de 28 países del oriente y occidente europeo, Suramérica y Norteamérica, en los cuales se determinó la utilidad del Eptifibatide para disminuir la mortalidad y la tasa de IAM no fatales en pacientes con SCA-SEST. (Boersma; 2000)
Este sistema de puntuación incluye 6 variables (edad, sexo, peor clase funcional en las 6 semanas previas –según el Canadian Cardiovascular Society Grading of the Severity of Angina-, frecuencia cardíaca, tensión arterial sistólica, depresión del segmento ST y la presencia de signos de falla cardíaca), cuya combinación emite un puntaje que se correlaciona con el riesgo a 30 días de muerte o IAM no fatal. Posteriormente este RS demostró ser efectivo para estimar el riesgo de ECAS hasta después de 1 año de seguimiento. (De Araújo; 2005)
¿CUÁL ES LA ESCALA MAS PRECISA EN PRONOSTICAR ECAS EN PACIENTES CON SCA-SEST?
La aplicación de las escalas TIMI RS, GRACE RS y PURSUIT RS han mejorado la estratificación de los pacientes con SCA-SEST en comparación con el juicio del clínico, los cambios electrocardiográficos y los niveles de troponina. La clasificación del paciente en una categoría de riesgo (bajo, intermedio o alto) de cualquiera de estas escalas ofrece mejor información acerca de la probabilidad de muerte intrahospitalaria y a un año de seguimiento que la opinión del médico tratante y por tanto son buenas herramientas para encaminar la terapia que el paciente requiere. (Yan; EHJ 2007)

La exactitud de la información que proveen los puntajes TIMI RS, GRACE RS y PURSUIT RS ha sido comparada en 2 estudios que coinciden en que los tres son buenas herramientas de clasificación. (De Araújo; 2005, Yan; EHJ 2007) Con base en estos resultados la Sociedad Americana del Corazón y el Colegio Americano de Cardiología recomiendan el uso de cualquiera de estas escalas para determinar los candidatos a una estrategia invasiva temprana. (Antman; 2007) A pesar de que los tres sistemas son efectivos para predecir ECAS, existen diferencias de precisión entre cada uno de ellos. El estudio canadiense de Yan y colaboradores demostró mejor exactitud tanto del PURSUIT RS como del GRACE RS que con el TIMI RS para predecir mortalidad o IAM a 30 días (p = 0.036 y 0.02, respectivamente) y a un año (p = 0.006 y 0.001, respectivamente). (Yan; EHJ 2007) De Araújo y colaboradores en Portugal, también compararon estas tres escalas y no encontraron diferencias estadísticamente significativas entre la exactitud para predecir mortalidad o IAM a 30 días; pero al pronosticar dichos eventos a un año, la exactitud del GRACE RS fue superior al PURSUIT RS (p= 0.04) y al TIMI RS (p= 0.004). (De Araújo; 2005) Con base en el análisis de cada uno de estos puntajes en estas 2 cohortes, la Sociedad Europea de Cardiología recomienda la implementación del GRACE RS como base para la estratificación de riesgo y el subsecuente tratamiento. (Recomendación Clase I; Nivel de evidencia B) (Bassand; 2007)
LA SUBUTILIZACION DE LAS ESCALAS DE RIESGO.
A pesar de las ventajas de la estratificación de riesgo con base en puntajes, 2 estudios, uno en Canadá y otro en Estados Unidos han demostrado que los recursos para el tratamiento de los pacientes con SCA-SEST no son utilizados en concordancia con en el riesgo de eventos cardiovasculares. En el estudio estadounidense, los pacientes fueron clasificados retrospectivamente con base en el TIMI RS. Paradójicamente los pacientes de bajo riesgo fueron admitidos con más frecuencia a unidades especiales de cuidado cardíaco, mientras que los pacientes con riesgo alto o intermedio fueron manejados con más frecuencia en salas con telemetría o aún sin ningún tipo de monitoreo continuo. (Gomberg-Maitland; 2005) Adicionalmente con la aplicación del GRACE RS en el Canadian Acute Coronary Syndromes 1 and 2 Registry se demostró que los pacientes de bajo riesgo son llevados con más frecuencia a cateterismo cardíaco, que los pacientes de riesgo intermedio o alto (p = <0.001) href="http://www.who.int/features/qa/18/es/index.html">http://www.who.int/features/qa/18/es/index.html. Consultado el 21 de Marzo de 2007.
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